Cette demande doit être déposée dans les 60 jours suivant la publication de la note d’examen dans FOCUS. Envoyer ce formulaire dûment rempli par courriel à registrariat@enpq.gouv.qc.ca ou par télécopieur au 450 6806818. Toute demande incomplète vous sera retournée. L’École nationale des pompiers du Québec (ENPQ) étudiera la demande dans les 30 jours suivant sa réception, et communiquera officiellement sa décision au demandeur par la poste. Cette décision est finale et sans appel.

Section 1 : – Renseignements sur l’identité du candidat (écrire en lettres moulées)

Nom de famille :	Prénom(s) usuel(s) :
Code permanent :	Date de naissance (JJ-MM-AAAA) :	Sexe :	F	M
Adresse du lieu de résidence permanent
No civique :	Rue :	App. :	C.P. ou succursale ou route rurale :
Municipalité/Ville :	Province :	Code postal :
Téléphone domicile :	Cellulaire :	Téléphone travaill :	Poste :
Courrier électronique :	IMPORTANT : Indiquer lisiblement votre courrier électronique afin que nous puissions communiquer avec vous.
Statut d’emploi (cocher les cases appropriées)
MRC de l’employeur :	Municipalité de l’employeur :
Pompier	Officier	Directeur
Volontaire	Temps partiel	Permanent	Non embauché
Employeur admissible au Programme d’aide financière :	Oui	Non	S. O.
J’autorise l’École nationale des pompiers du Québec (ENPQ) à transmettre les informations contenues dans mon dossier au ministère de la Sécurité publique dans le cadre du Programme d’aide financière pour la formation des pompiers volontaires ou à temps partiel.
_____________________________________________________	_____________________
Signature du candidat	Date

Section 2 : Paiement de la révision de note demandée à la Section 3	Frais : 94,55 $ + tx. (108,71 $ taxes incl.) par dossier.

La facturation sera effectuée au moment du traitement de la révision.

A) Paiement effectué par un gestionnaire de formation, par bon de commande
No du bon de commande :
Code partenaire :	Nom de la zone partenaire :
Adresse complète :
Nom du gestionnaire :
No de téléphone :	No de télécopieur :
Courriel :
_____________________________________________________	_______________________________
Signature du gestionnaire de formation	Date
B) Paiement effectué par le candidat – Autorisation de paiement par carte de crédit. Les chèques personnels ne sont pas acceptés. IMPORTANT : Le montant que vous autorisez à débiter sur votre carte de crédit doit inclure les taxes.
Mode de paiement :	Visa	Mastercard
No de carte de crédit :	Date d’expiration (MM-AA) :
Nom tel qu’il est indiqué sur la carte :
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts. AUTORISATION – J’autorise l’ENPQ à débiter ma carte de crédit de ___________$ CA
_____________________________________________________	_______________________________
Signature du titulaire de la carte de crédit	Date

Section 3 : Détails de la demande de révision de note

Type d’examen :	Examen théorique	Examen pratique
Date de l’examen :
Nom de l’examen :
Lieu de l’examen :
No de la demande d’examen :

Section 4 : Justification de la demande de révision de note

Veuillez indiquer de façon claire et précise les raisons qui, selon vous, justifient la présente demande de révision.

Section 4 : Réservé à l’ENPQ

Le résultat de la révision de note est : Cette décision est finale et sans appel.	La note demeure ÉCHEC.
La nouvelle note est RÉUSSI.
_____________________________________________________	_______________________________
Signature du responsable	Date