Pour présenter une demande d’inscription, vous devez remplir ce formulaire. Veuillez fournir toutes les informations ainsi que toutes les pièces justificatives demandées.

Section 1 : Objet de la demande

Inscription à la formation	Accréditation instructeur – Désincarcération
Date et lieu de la session d’accréditation	Les 18 et 19 novembre 2023 (Rivière-du-Loup)
Date limite d’inscription	Le 10 novembre 2023 (Capacité d’accueil limitée : 16 places)
Coût à l’inscription	808,65 $ (800 $+ 7,45 $ TPS +1,20 $)

Section 2 : Renseignements sur l’identité du candidat

Nom de famille :	Prénom(s) usuel(s) :
Code permanent :	Date de naissance (JJ-MM-AAAA) :	Sexe :	F	M
Adresse du lieu de résidence permanent
No civique :	Rue :	App. :	C.P. ou succursale ou route rurale :
Municipalité/Ville :	Province :	Code postal :
Téléphone domicile :	Cellulaire :	Téléphone travaill :	Poste :
Courrier électronique (obligatoire) :	IMPORTANT : Ce courrier électronique sera rendu disponible aux gestionnaires de formation par le biais de la plateforme COBA de l’École nationale des pompiers du Québec (ENPQ)
Langue d’enseignement Français Anglais

Section 3 : Paiement

A) Paiement effectué par le candidat – Autorisation de paiement par carte de crédit.
Si l’inscription est payée par carte de crédit (Visa ou Mastercard), veuillez retourner le formulaire dûment rempli par courriel à registrariat@enpq.gouv.qc.ca. Vous recevrez par la suite un courriel confirmant votre admission et vous indiquant que vous pouvez procéder à votre inscription au portail COBA.

Ou

B) Paiement effectué par bon de commande – Autorisation de paiement par un organisme
No du bon de commande :
Code partenaire :	Nom de l’organisme
Adresse complète :
Nom du responsable:
No de téléphone :	No de télécopieur :
Courriel :
_____________________________________________________	_______________________________
Signature de la personne autorisée	Date

Section 4 : Renseignements additionnels

Renseignements additionnels à votre dosssier dans le cadre du Programme d’aide financière pour la formation des pompiers volontaires ou temps partiel. Êtes-vous embauché comme pompier par une organisation admissible ? Oui Non Organisations admissibles Toute autorité locale ou régionale au sens de la Loi ou régie intermunicipale ayant établi un SSI qui dessert une population de 200 000 habitants ou moins et emploie des pompiers volontaires ou à temps partiel dans la mesure où elle ne bénéficie d’aucune source d’aide financière pour la formation de ses pompiers. https://www.securitepublique.gouv.qc.ca/securite-incendie/ssi/formation-des-pompiers/aide-financiere.html
Statut d’emploi au service incendie : Pompier Officier Directeur / Volontaire Temps partiel Permanent Non embauché par un service incendie
MRC de l’employeur :	Municipalité de l’employeur :

https://www.mamh.gouv.qc.ca/repertoire-des-municipalites/

Section 5 : Déclaration et autorisation

Je déclare que les renseignements sur ce formulaire sont exacts.

J’autorise l’ENPQ à transmettre mes coordonnées (nom, prénom, langue d’enseignement, région, courrier électronique, cours ou formation accrédité) dans le registre des instructeurs COBA. De plus, j’accepte que ces information soient disponibles aux gestionnaires de formation.

J’autorise l’ENPQ à communiquer avec le ministère de la Sécurité publique (MSP) les renseignements nécessaires à mon dossier instructeur : nom, prénom, code permanent, adresse complète, numéros de téléphone, courriel, statut d’emploi, nom de la municipalité d’emploi, cours et formation accrédités. L’ENPQ est appelée à fournir au MSP des renseignements servant à des fins de statistiques, d’études, de sondage, d’enquête ou de vérification dans le cadre du programme d’aide financière pour la formation.

_________________________________________________	_____________________________
Signature du candidat	Date

Section 6 : Modalités de fonctionnement

Pour être admis, vous devez répondre aux conditions générales d’admission et aux exigences particulières de l’accréditation. N’oubliez pas de fournir les pièces justificatives nécessaires.

Un dossier incomplet retarde le traitement de la demande d’inscription, et peut même entraîner un refus.

Pour assurer le bon fonctionnement et la qualité de nos activités, un minimum d’inscriptions est nécessaire pour que chacune des sessions puisse être offerte.

Si vous avez besoin d’informations supplémentaires, n’hésitez pas à communiquer avec nous par téléphone au : 450 680-6800, poste 20704 (sans frais : 1 866 680-3677) ou par courriel à registrariat@enpq.gouv.qc.ca

Le prix de la session d’accréditation inclut tous les frais et matériel suivants :

Inscription et formation

Guide de l’instructeur – Désincarcération

Manuel d’intervention en Désincarcération

Clé USB

Examen de connaissance - théorique

Faire parvenir votre demande à :

École nationale des pompiers du Québec

2800, boul. Saint-Martin Ouest, bureau 3.08, Laval (Québec) H7T 2S9

Téléphone : 450 680-6800, poste 6204 20704 (sans frais : 1 866 680-3677)

registrariat@enpq.gouv.qc.ca

Section 7 : Conditions générales d’admission et exigences particulièrs de l’accréditation

Pour être admis à la session d’accréditation, le candidat doit satisfaire aux conditions suivantes :

Étape 1 – Admission et analyse de dossier

Avoir les préalables suivants dans votre dossier sur la plateforme COBA :

Instructeur I ou être instructeur actif à l’ENPQ

Pompier I (détenir la certification depuis 5 ans)

Désincarcération

Remplir les conditions suivantes :

Acquitter les frais requis selon la grille tarifaire de l’ENPQ.

Étape 2 - Présence à la session d’accréditation

Être présent à la session d’accréditation.

Deux jours de formation :

Jour 1 de 8 h à 16 h (formation)

Jour 2 de 8 h à 16 h (formation et examen de connaissances générales)

Le candidat doit apporter son habit de combat et le Manuel de lutte contre l’incendie et d’intervention en matières dangereuses, 5e édition.

Étape 3 – Évaluation – Examen de connaissances

Réussir l’examen de connaissances. Le seuil de réussite est établi à 80 %.

Lors de la formation, le candidat devra obligatoirement présenter une preuve d’identité avec photo, soit le permis de conduire délivré par la Société de l’assurance automobile du Québec ou la carte d’assurance-maladie délivrée par la Régie de l’assurance maladie du Québec. Seules ces deux pièces d’identité sont acceptées.

En cas d’échec à un examen de connaissances :

Aucun constat d’échec n’est émis à la suite de l’examen.

Pour fins de mise à jour et de maintien de l'accréditation Instructeur, l'ENPQ envoie un avis de renouvellement de la cotisation annuelle à l’instructeur, par courriel, au début du mois de juillet de chaque année.