Instructeur Demande d’inscripton mise à niveau du cours MATIÈRES DANGEREUSES SENSIBILISATION et OPÉRATION

Pour présenter une demande d’inscription, vous devez remplir ce formulaire.

Section 1 : Objet de la demande

Inscription à la formation	Instructeur - Mise à niveau du cours Matières dangereuses Sensibilisation (MDS) et Opération (MDO) Préalables : Être instructeur accrédité des cours MDS et MDO de l’ENPQ (Session d’une durée d’environ 3 heures via la plateforme Zoom)
Date	Mise à niveau MDS et MDO : Mercredi 17 mai, de 18 h 30 à 21 h 30 (Capacité d’accueil limitée - 30 candidats)
Coût à l’inscription	Montant total 712,74 $ (637 $ + 31,85 $ + 43,89 $) TPS TVQ Inscription et formation 0 $ Manuel – Matières dangereuses pour les premiers intervenants, 5e édition 140 $ Cahier d’exercices – Matières dangeureuses pour les premiers intervenants, 5e édition 57 $ Clé d’instructeur MDS-MDO 420,25 $ Frais d’expédition 19,75 $

Section 2 : Renseignements sur l’identité du candidat

Nom de famille :	Prénom(s) usuel(s) :
Adresse du lieu de résidence permanent
No civique :	Rue :	App. :	C.P. ou succursale ou route rurale :
Municipalité/Ville :	Province :	Code postal :
Téléphone domicile :	Cellulaire :	Téléphone travaill :	Poste :
Courrier électronique (obligatoire) :	IMPORTANT : Ce courrier électronique sera utilisé pour l’envoi du lien de la formation

Section 3 : Expédition du matériel

Adresse d’expédition du matériel :
No civique :	Rue :	App. :	C.P. ou succursale ou route rurale :
Municipalité/Ville :	Province :	Code postal :
□ Même que l’adresse du lieu de résidence permanent

Section 3 : Paiement

A) Paiement effectué par le candidat – Autorisation de paiement par carte de crédit.
Mode de paiement :	Visa	Mastercard	No de carte de crédit :
Date d’expiration (MM-AA) :	Code CSC (numéro de contrôle de 3 chiffres au dos de la carte) :
Nom tel qu’il est indiqué sur la carte :
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts AUTORISATION – J’autorise l’ENPQ à débiter ma carte de crédit de 712,74 $
_____________________________________________________	____________________________
Signature du titulaire de la carte de crédit	Date

Ou

B) Paiement effectué par bon de commande – Autorisation de paiement par un organisme
No du bon de commande :
Code partenaire :	Nom de l’organisme
Adresse complète :
Nom du responsable:
No de téléphone :	No de télécopieur :
Courriel :
_________________________________________________	_______________________________
Signature de la personne autorisée	Date

Faire parvenir votre demande par courriel à :

registrariat@enpq.gouv.qc.ca

Si vous avez besoin d'informations supplémentaires, n’hésitez pas à communiquer avec nous par téléphone au : 450 680-6800, poste 20704 (sans frais : 1 866 680-3677) ou par courriel à : registrariat@enpq.gouv.qc.ca